대한한의통증제형학회 회원가입원서
사진은 부착 안하셔도 됩니다.	성명(한문)		면허번호	제 호
	성명(영문)		생년월일	(음,양)
	소속병의원		직책	추가기록란(택일)
	E-mail			☞ 학회에서 보내는 메일을 허용할 것을 확인함
	유선전화		이동전화
우편물수령지				※ 부원장 재직자는 안정적인 주소지 기재요망
신 분 별 추 가 기 록 란
신분	원장(개원의) · 과장(봉직의) · 부원장(봉직의) · 개원준비(휴직중) · 기타
전공의	한방병원 · 인턴 / 과 · R1 · R2 · R3 · Fellow
공보의	소속기관명	보건(지)소		유선전화:
군의관	소속부대명			무선전화:
학 력 / 경 력 란
출신대학
대학원재학
출신대학원
主要 論文 / 著書 / 講演 기재란
서 약 서
본인은 대한한의통증제형학회의 설립 취지에 찬동하여 회원가입을 신청하오며 회칙 및 제 규정을 준수할 것을 서약합니다. 위 서약인 : (서명 ) 20 년 월 일